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2020年04月01日 星期三
全省启动“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动
市民举报欺诈骗保行为最高可获10万元奖励

    3月31日,云南省医疗保障局举行“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式,并通报了8起欺诈骗保典型案例,正式拉开全省医保系统为期一个月的集中宣传活动序幕。此次集中宣传活动将与全省打击欺诈骗保专项行动月同步实施。记者从启动仪式上获悉,群众举报欺诈骗保行为,最高可获10万元奖励。

    据介绍,去年全省各级医保部门实现定点医药机构现场检查全覆盖,处理违规医药机构9470家,解除服务协议104家,追回医保基金3.74亿元(其中追回定点医药机构违规费用3.5亿元,追回参保人员违规费用0.24亿元),兑现举报奖励6.46万元,公开曝光典型案例120件,有效维护了医保基金安全,对欺诈骗保行为形成了强大震慑。

    举报方式有哪些?

    1. 微信扫描二维码进入云南省医保局微信公众号,在“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报;2.拨打云南省医保局打击欺诈骗取医保基金专项行动举报投诉电话(0871-67195551)或各地举报投诉电话;3.写信,将举报信及相关书面资料邮寄至云南省医疗保障局或各地医保局。

    什么情况举报

    有奖励?

    哪些欺诈骗保行为

    可以举报?

    涉及定点医疗机构

    1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

    2.为参保人员提供虚假发票的;

    3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

    4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

    5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

    6.挂名住院的;

    7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的;

    8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

    涉及定点零售药店

    及其工作人员

    1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

    2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

    3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

    4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

    5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

    涉及参保人员

    1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

    2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

    3.非法使用社会保障卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

    4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

    涉及医疗保障经办机构

    工作人员

    1.举报情况经查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;3.举报人选择愿意得到举报奖励。

    1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

    2.违反规定支付医疗保障费用的;

    3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

    8起欺诈骗保典型案例

    1

    蒙自市医疗保障局工作人员李艳

    涉嫌利用职务之便套取医保基金案

    经查,蒙自市医疗保障局工作人员李艳在2017年6月24日至9月24日期间,利用其曾主持过医保中心工作便利条件向系统工程师索要手工调账授权。于2018年10月至2019年9月期间利用其手工调账的授权,分别向亲朋好友的医保卡个人账户划入大额医保基金,然后通过医药机构以刷卡买药、保健品的方式进行消费或套取现金。李艳涉嫌贪污医保基金被移交司法机关追究刑事责任,蒙自市人民法院认定李艳犯贪污罪,判处有期徒刑4年,并处罚金40万元,追缴违法所得。

    2

    沧源县友谊医院诱导参保人住院骗取医保基金案 

    经查,沧源佤族自治县友谊医院在2018年9月至12月期间,采取减免住院费用个人应支付部分、免费接送病人、免费提供就餐等方式诱导参保人员住院。抽查19份病历中有12份病历涉及违规费用,12人均为建档立卡贫困人口,涉及医疗费用4.27万元,其中:统筹基金费用3.69万元。医保部门依据相关规定追回违规费用的3倍违约金12.81万元,并扣除2018年9月至12月的服务质量保证金21.2万元,合计追回违规费用37.69万元,暂停友谊医院医保结算系统3个月。

    3

    泸西生殖医学医院挂床住院骗取医保基金案

    经查,泸西生殖医学医院存在不合理用药、过度治疗等违反服务协议的行为,共涉及医保基金11.99万元。医保部门依据相关规定,责令泸西生殖医学医院退回医保基金11.99万元,并处终止医保服务协议,关闭医保支付系统,3年内不得申报医保定点医疗机构。

    4

    建水县中医医院虚列费用骗取医保基金案

    经查,建水县中医医院院长引导医务人员多开多记药品、耗材,以虚增成本方式套取医保基金82.98万元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定,追回被骗取的医保基金82.98万元,下一步将对该医院实施行政处罚。

    5

    冒用建档立卡贫困人口待遇骗取医保基金案

    经查,住院患者高某某在广东摔伤被家人接回后,送至罗平县人民医院脊柱创伤外科住院治疗,其本人未参加城乡居民医疗保险,冒用本村建档立卡贫困人口殷某某的户口簿和健康扶贫服务证冒名住院。由于罗平县人民医院对患者就医身份把关不严,医保部门扣回罗平县人民医院违规费用6.82万元,并按违规费用的4倍追回违约金27.3万元,同时责令高某某退回骗取的医保基金1.97万元。

    6

    昆明新康生耳鼻喉医院诱导参保人员住院骗取医保基金案

    经查,昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残·听力健康”公益行动为名目,通过宣传免费住院、免费接送病人等方式,诱导、组织参保人员住院。医保部门依据相关规定,责令退回违规费用1478.56万元,扣除服务质量保证金52.93万元,合计追回费用1531.49万元,并终止医保服务协议,关闭医保支付系统。

    7

    云南疼痛病医院多传手术费骗取医保基金案

    经查,云南疼痛病医院存在多传关节镜手术及相应费用至昆明市城乡医疗保险管理信息系统骗取医保基金,涉及违规费用5.96万元。同时通过审核发现8份病历存在病历记录、手术记录与参保人员实际病情、手术部位不一致的情况,涉及违规费用10.05万元。医保部门依据相关规定,拒付违规费用16.02万元,按多传医疗费用的5倍追回违约金29.83万元,扣除服务质量保证金23.5万元,合计追回违规费用69.35万元,并处暂停医保支付系统6个月。

    8

    东川区福鑫平价药店等三家药店虚传药品骗取医保基金案 

    经查,东川区福鑫平价药店12种药品医保系统上传数大于销售数,5种药品无随货同行单;东川区福鑫平价药店一分店14种药品的医保系统上传数大于销售数;东川区福鑫平价药店白云店22种药品销售明细与医保上传明细不符,3家药店违规费用共计3.8万元。医保部门依据相关规定,对3家药店拒付违规费用3.8万元,按照违规费用的5倍追回违约金19万元,扣除服务质量保证金7.32万元,合计追回违规费用30.12万元,并处终止医保服务协议,关闭医保支付系统。本报记者 赵维

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