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2021年04月23日 星期五
国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》
门诊费纳入医保统筹基金支付范围

    日前,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,通过将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制。

    这是一次涉及3亿多参保人切身利益的改革。个人账户的“钱”少了吗?个人账户的“钱”能给谁花?为什么自己的“钱”要给别人花?国务院新闻办22日召开的新闻发布会上,相关部门负责人做出回应。

    个人账户的“钱”少了吗?

    根据意见,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

    “通过调整个人账户计入方式,单位缴费部分不再划入个人账户。”国家医保局副局长陈金甫说,基本上个人账户新计入都会减少,但个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。

    陈金甫表示,个人账户减少并不意味着个人保障会损失,而是放到共济保障的“大池子”里,形成新的保障机制。新的保障机制保障效能将显著放大,用大数法则化解社会群体的风险。

    也有人提出,能不能让政府增加门诊保障的缴费投入?

    “不能为了增加福利而竭泽而渔。”陈金甫说,保险部门可以提出给单位多缴费、让个人多缴费,但每增加一笔缴费,相应就会减少从业人员的一笔收入,也会增加单位负担,不利于社会经济的发展。

    个人账户的“钱”能给谁花?

    意见明确,个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

    “家庭共济是对于个人账户而言。”国家医疗保障局待遇保障司负责人樊卫东说,这次改革后,职工个人账户使用范围将拓展,主要动用的是个人账户的“小池子”,可以说是“小共济”。

    陈金甫说,个人账户的存量基金使用范围拓宽,并不等于个人可以随意使用或者无限扩大范围。他表示,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

    为什么自己的“钱”要给别人花?

    “门诊共济保障将帮助参保人实现风险代际转移。”陈金甫说,参保人年轻时没病,到老年时容易生病,但是仅仅依靠个人积累是有限的,社会积累可以更大范围解决公众治疗需求。

    “门诊共济保障也可以进一步释放医保基金效能。”陈金甫说,2020年按照统筹基金和个人账户的相关统计,个人账户累计结余1万亿元,改革以前,这笔钱是别人无法使用。新的保障机制总体上是基金平衡转移,用于实实在在的医疗服务购买,有利于人群基金的共济,也有利于制度的可持续发展。

    这也将对优化基层医疗资源配置、提升基层服务能力和群众普通门诊保障产生集合效应。

    对基层医疗机构来说,共济保障机制直接支付的不仅是就诊费用,也是对基层医疗服务的投入,实现基层医疗服务的充分共济和资金保障。这将对参保人产生直接的制度红利。参保人的一些疾病可以在基层医疗机构诊治,从而降低就医成本。

    统筹基金的钱将用在哪里?

    意见提出,普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员,政策范围内支付比例从50%起步,随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平,待遇支付可适当向退休人员倾斜。

    “初步估算,这一项制度可以为退休人员减轻门诊费用负担近1000亿元。”樊卫东说。

    陈金甫介绍,建立普通门诊统筹,逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销;加强慢性病、特殊疾病的门诊保障,将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入医保统筹基金支付范围。同时,除了在定点医疗机构就诊,参保人可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药,符合规定的纳入统筹基金的支付范围,相应的定点零售药店也将纳入。

    陈金甫表示,各地要结合本地实际,细化政策规定,通过3年左右过渡期实现改革目标。   新华社记者 彭韵佳

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